Le formulaire suivant doit être rempli et renvoyé.
Vous trouverez, si besoin, le document au format word à télécharger en bas de la page.

FORMULAIRE D’ADHESION A L’ASSOCIATION
« L’HISTOIRE EN JOURNAL »

 

NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
ADRESSE : N° et nom de la voie Code postal Ville Pays
EMAIL PERSONNEL :
TELEPHONE :
PSEUDO du site « histoire-en–journal.com » :

 

 

Je déclare adhérer à l’Association « L’HISTOIRE EN JOURNAL ».

J’envoie un chèque postal ou bancaire d’un montant de 5 euros, en guise de cotisation pour l’année civile en cours, à l’adresse de l’Association et à l’ordre de l’Association.

Je m’engage à respecter scrupuleusement le Règlement de l’Association et de son site et  sa charte déontologique.

SIGNATURE :

 

 

 

 

adresse provisoire : Patrick Dauchy 43 rue Louis Blériot 59320 EMMERIN
Le montant versé peut être supérieur si le membre souhaite aider au développement de l’Association.
Merci

Téléchargeable ici